Protocollo
	Data protocollo
	Automobile Club Genova
Uffici Protocollo
Viale Brigate Partigiane 1a
16129 GENOVA	
Richiesta di patrocinio o altre forme di beneficio economico 
come da Regolamento per la concessione di contributi ed altre erogazioni economiche a favore di soggetti pubblici e privati  - ai sensi ex art. 12 L. 241/90
Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ________________________________________________________ prov. _________ 
in via ______________________________________ civico n. ________CAP ________ 
telefono ____________________ cellulare n. ________________ 
in qualità di:
[ _ ] soggetto privato 
[ _ ] rappresentante legale/presidente, (indicare la carica ricoperta) _________________________ 
dell’Associazione/Comitato/Ente/Istituzione _____________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
con sede nel Comune di ______________________________________________ Prov.__________ 
in via _________________________________________________ civ __________ CAP. ________ 
telefono ____________________ cellulare n. _______________ fax.________________________ 
codice fiscale/partita iva __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  
operante nel settore (barrare con una crocetta tra le parentesi la voce corrispondente all’attività principale)
[ _ ] culturale		[ _ ] socio-assistenziale	[ _ ] ricreativo e sportivo
chiedo
per la realizzazione dell’attività e/o iniziativa (indicare titolo e breve descrizione)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
che si svolgerà il  __________________________________________________________
dalle ore __________________ alle ore _________________________
nel seguente luogo: _______________________________________________________________
Nota bene: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] il patrocinio gratuito (senza oneri a carico dell’Amministrazione - solo logo)
[ _ ] il patrocinio oneroso (con oneri a carico dell’Amministrazione – concessione contributo o vantaggio economico ex art. 12 L. 241/90)
In caso di richiesta di patrocinio oneroso specificare eventuali richieste di supporto tecnico e/o materiale (es. richiesta di sala comunale gratuita, ecc.) e/o quantificazione di sostegno economico o altro beneficio 
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 
La richiesta di patrocinio è già stata presentata precedentemente
[ _ ] si				[ _ ] no

A tal fine, consapevole altresì delle sanzioni penali e della decadenza dai benefici conseguiti, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
dichiaro
•	di impegnarmi ad utilizzare il beneficio eventualmente concesso esclusivamente per la realizzazione dell’attività/iniziativa/progettoindicata nel presente modulo e descritta negli allegati
•	di non avere a mio carico condanne o procedimenti giudiziari pendenti per reati contro la pubblica amministrazione
[ _ ] che per la stessa attività/iniziativa non sono stati richiesti/ricevuti contributi da altri enti
[ _ ] che per la stessa attività/iniziativa sono stati richiesti/ricevuti i seguenti contributi:
-	Ente erogatore: _____________________________________________________________ 
-	ammontare dei contributi: _____________________________________________________ 
Dichiaro inoltre che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti:
fax numero _________________________ 
indirizzo mail ______________________________ 
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata) ____________________________________________ 
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 
Elenco allegati:
[ _ ] copia del progetto (documentazione obbligatoria)
[ _ ] bozza del volantino/locandina (documentazione obbligatoria)
[ _ ] preventivo dell’iniziativa
[ _ ] copia dell’atto costitutivo e dello statuto (se non già in possesso dell’Ente)
[ _ ] relazione dettagliata sull’attività svolta 
[ _ ] curriculum dal quale risultino le attività svolte (nel caso in cui il soggetto proponente non
abbia in precedenza avuto rapporti con Automobile Club Genova)
luogo e data ______________________ 	

Firma del dichiarante ______________________ 
Per chiarimenti e informazioni: Segreteria di Direzione 
tel. 0105394330- email: sede@acigenova.it
Responsabile procedimento: Raffaele Ferriello
Modalità di consegna:
•	presso la Sede di Automobile Club Genova nei seguenti orari di apertura: dal lunedì al venerdì dalle 8,10  alle 16,30 - sabato chiuso

•	per posta raccomandata A/R a: AUTOMOBILE CLUB GENOVA - Viale Brigate Partigiane 1a -16129 GENOVA
•	via fax allo 010/592829
•	via PEC all'indirizzo: automobileclubgenova@pec.aci.it	

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Il titolare del trattamento dati è l’Automobile Club Genova, con sede legale in Viale Brigate Partigiane 1a - 16129 GENOVA
Il DPO (Responsabile della Protezione dei dati), a cui è possibile rivolgersi per esercitare i diritti di cui all’art. 13 del GDPR e/o per eventuali chiarimenti in materia di tutela dati personali, è il dott. Mauro Annibali.
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Il consenso del trattamento ai fini istituzionali è necessario ed obbligatorio per le finalità stesse.
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